DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’        
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

nato a _________________________________    (____________) il ________________________
                                
residente a _________________ (______)  in Via______________________________ n. ________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

DICHIARA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________, lì _________________
            (luogo)                                   (data)

								                           Il Dichiarante
							                   _____________________________
                                                                                              (Firma da apporre davanti all’impiegato 
                                                                                                 oppure allegare fotocopia del documento 
                                                                                           di riconoscimento in corso di validità)

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Informativa ai sensi dell’art.13 D.L.gs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.